가입자가 고의로 사고를 일으키거나 중대과실로 범죄를 저지를 경우 적용되는 건강보험 급여의 지급 제한 기준과 절차가 구체적으로 마련될 전망이다.

국민권익위원회는 10일 보험료 체납, 교통사고나 폭행으로 인한 진료, 공무상 질병·부상·재해 등 다른 공보험에 해당되는 경우 현행법에 따라 보험 급여가 제한되지만 기준이 지나치게 추상적이어서 해석 논란이 꾸준히 제기되는 것을 개선하기 위해 보험급여 제한 기준을 보다 구체화·세분화 하도록 보건복지부에 권고했다.

현행법의 급여제한 규정 중 특히 ‘고의 또는 중대한 과실에 의한 범죄행위로 사고 발생시’ 부분이 지나치게 추상적이고 포괄적이며 고의 또는 중대한 과실 여부를 판단할 수 있는 구체적 세부기준이 미흡해 급여제한 사실관계 확인이 개별 사례별로 다르게 진행되는 문제가 지적돼 왔다.

권익위는 급여제한 기준 및 절차 등 하위법령에 구체화, 세분화하도록 한 권익위의 이번 제도개선이 수용되면 보험급여 지급제한 업무에 대한 통일성과 민원 감소 효과가 기대된다고 밝혔다.